{"id":13890,"date":"2020-01-07T23:40:38","date_gmt":"2020-01-07T23:40:38","guid":{"rendered":"https:\/\/beyondtype2.org\/resources\/excepcion-de-seguro\/"},"modified":"2020-01-07T23:40:38","modified_gmt":"2020-01-07T23:40:38","slug":"excepcion-de-seguro","status":"publish","type":"resources","link":"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/excepcion-de-seguro\/","title":{"rendered":"Aplicar para excepciones"},"content":{"rendered":"<p><em><strong>Este recurso es parte de <a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/guia-de-seguro-medico\/\">una gu&iacute;a para seguros para personas con diabetes tipo 1<\/a>. Este contenido fue <a href=\"https:\/\/www.jdrf.org\/t1d-resources\/living-with-t1d\/insurance\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">producido originalmente por la JDRF en ingl&eacute;s<\/a> y fue traducido al espa&ntilde;ol como parte de la Alianza JDRF &ndash; Beyond Type 1.<\/strong><\/em><\/p>\n<p><strong><a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/elegir-un-plan\/\">Elegir un Plan<\/a> | <a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/ayuda-con-tu-receta-prescrcipcion\/\">Ayuda en Costos<\/a> | <a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/rechazos-y-apelaciones\/\">Rechazos y Apelaciones<\/a> | <a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/autorizaciones-previas\/\">Pre-Autorizaciones<\/a> | <a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/excepcion-de-seguro\/\">Aplicar Para Excepciones<\/a> | <a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/cambio-de-tratamiento\/\">Cambio de Tratamiento<\/a> | <a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/problemas-comunes-de-cobertura\/\">Insulina, MCG, Bombas de Insulina<\/a> | <a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/tu-empleador-y-tu-seguro\/\">Trabajando con Los Empleadores<\/a> | <a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/medicare\/\">Medicare<\/a> | <a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/terminologia-de-seguro\/\">T&eacute;rminos de Seguro<\/a><\/strong><\/p>\n<h3><b>C&oacute;mo solicitar una excepci&oacute;n de seguro para problemas de diabetes tipo 1<\/b><\/h3>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">En un mundo perfecto, nunca tendr&iacute;amos que preocuparnos si un medicamento recetado o un tratamiento del que dependemos est&aacute; incluido en nuestra cobertura de seguro. En la vida real, sin embargo, hay momentos en que es posible que la compa&ntilde;&iacute;a de seguros no incluya la insulina, la bomba de insulina de preferencia, el medidor continuo de glucosa (MCG) u otros tratamientos. Sin embargo, eso no significa que debas renunciar a la idea de que estos finalmente tengan cobertura. En esta secci&oacute;n, proporcionaremos informaci&oacute;n sobre c&oacute;mo hacer solicitudes (llamadas <\/span><a href=\"https:\/\/www.jdrf.org\/resources\/insurance\/common-health-insurance-terms\/#exception-request\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>solicitudes de excepciones<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\">) a la compa&ntilde;&iacute;a de seguros m&eacute;dicos para cubrir estos productos. Tambi&eacute;n compartiremos algunas cartas ejemplificativas para ayudarte a comenzar. No hay garant&iacute;as, pero a muchas personas con diabetes tipo 1 se les han otorgado con &eacute;xito excepciones que les permiten acceder a su tratamiento de preferencia.<\/span><\/p>\n<h3><b>En esta secci&oacute;n hablaremos de<\/b><\/h3>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>&iquest;Qu&eacute; es una excepci&oacute;n para los problemas de diabetes tipo 1?<\/b><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>&iquest;C&oacute;mo se env&iacute;a una solicitud de excepci&oacute;n?<\/b><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Consejos &uacute;tiles para conseguir una excepci&oacute;n de seguro de diabetes Tipo 1<\/b> <b>con &eacute;xito<\/b><\/li>\n<\/ul>\n<h3><b>&iquest;Qu&eacute; es una excepci&oacute;n para los problemas de diabetes tipo 1?<\/b><\/h3>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Durante el curso de tu tratamiento para la diabetes tipo 1, es posible que el plan no cubra la insulina, la bomba de insulina, el MCG u otro tratamiento. En este caso, t&uacute; o tu m&eacute;dico pueden escribir una solicitud de excepci&oacute;n antes de recibir el medicamento, dispositivo o servicio a la compa&ntilde;&iacute;a de seguros solicitando que la receta o tratamiento tenga cobertura.<\/span><\/p>\n<h3><b>&iquest;C&oacute;mo s&eacute; si necesito una excepci&oacute;n antes del tratamiento?<\/b><\/h3>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Cuando tu m&eacute;dico te recomiende un tipo de insulina, bomba de insulina, MCG u otro tratamiento, primero verifica los detalles del plan de seguro o llama al n&uacute;mero que est&aacute; en el reverso de la tarjeta de seguro para ver si lo que te ha sido prescrito tiene cobertura. Si descubres que no es as&iacute;, ser&aacute; mejor solicitar que la compa&ntilde;&iacute;a de seguros lo cubra a trav&eacute;s de su proceso de solicitud de excepciones. A diferencia de una apelaci&oacute;n, este proceso comienza incluso antes de que hayas recibido el tratamiento, mientras que con una apelaci&oacute;n, ya has recibido el tratamiento y se ha rechazado la cobertura del servicio.<\/span><\/p>\n<p><i><span style=\"font-weight: 400;\">&ldquo;Creo que los pacientes usan las excepciones con menos frecuencia que otras herramientas, como una apelaci&oacute;n cuando se niega un servicio. Pero es &uacute;til saber que es posible solicitar una excepci&oacute;n y recibirla. Vale la pena considerarlo, especialmente si tu m&eacute;dico cree firmemente que necesitas un tratamiento espec&iacute;fico&rdquo;.<\/span><\/i><\/p>\n<p><i><span style=\"font-weight: 400;\">&mdash; Paciente con diabetes tipo 1, California<\/span><\/i><\/p>\n<h3><b>&iquest;C&oacute;mo presentar una solicitud de excepci&oacute;n?<\/b><\/h3>\n<ol>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Consulta los documentos y el <\/span><a href=\"https:\/\/www.jdrf.org\/resources\/insurance\/common-health-insurance-terms\/#formulary\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>formulario<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> de la p&oacute;liza del plan para ver si alguno de los tratamientos no tiene cobertura. Puedes encontrar esta informaci&oacute;n en el sitio web del plan. Si tienes cobertura de Medicare, consulta el manual <\/span><i><span style=\"font-weight: 400;\">Medicare &amp; You <\/span><\/i><span style=\"font-weight: 400;\">para recibir m&aacute;s informaci&oacute;n.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Si quieres enviar una solicitud de excepci&oacute;n, busca el proceso de excepci&oacute;n para el plan. Normalmente est&aacute; disponible en el sitio web del plan, o puedes llamar al n&uacute;mero de tel&eacute;fono de servicios para miembros del plan, que se encuentra en la tarjeta del seguro. Aseg&uacute;rate de comprender:<\/span>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Si se necesita un formulario. Algunos planes pueden proporcionar un formulario que debes llenar y enviar, mientras que otros aceptar&aacute;n una carta por escrito. Aseg&uacute;rate de utilizar el formulario si se proporciona.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">El momento para presentar una solicitud de excepci&oacute;n y el plazo esperado para que el plan responda con una aprobaci&oacute;n o rechazo de la solicitud.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">D&oacute;nde enviar la solicitud una vez que est&eacute;s listo. *Si tienes Medicare o Medicaid, esta informaci&oacute;n podr&iacute;a estar en una ubicaci&oacute;n diferente. Para los afiliados a Medicare, se puede encontrar en el manual <\/span><i><span style=\"font-weight: 400;\">Medicare &amp; You<\/span><\/i><span style=\"font-weight: 400;\">, o en el documento de Evidencia de Cobertura del plan.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Comun&iacute;cate con tu m&eacute;dico, o con la persona en el consultorio responsable de manejar las excepciones, para crear y presentar esta solicitud. Tambi&eacute;n puedes enviar una carta a la compa&ntilde;&iacute;a de seguros junto con la de tu m&eacute;dico. Las dos cartas deben ser similares e incluir algunos puntos clave para ayudar a aumentar la probabilidad de recibir una aprobaci&oacute;n. &iexcl;Encontrar&aacute;s algunos consejos &uacute;tiles en la siguiente secci&oacute;n!<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Aseg&uacute;rate de enviar la excepci&oacute;n de acuerdo con las pautas, si se proporcion&oacute; alguna, y verifica que cumplas con todos los requisitos antes de enviarla.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Antes de enviar la solicitud, haz una copia de los archivos.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Una vez que se env&iacute;a la solicitud, la compa&ntilde;&iacute;a de seguros podr&iacute;a aprobarla o rechazarla. Si se aprueba, podr&aacute;s recibir cobertura para el tratamiento solicitado. Si la solicitud es rechazada, deber&aacute;s decidir si pagar&aacute;s el costo total del tratamiento o si quieres probar un tratamiento alternativo que tenga cobertura. Tambi&eacute;n puedes decidir apelar la decisi&oacute;n despu&eacute;s de recibir el tratamiento. Consulta m&aacute;s detalles sobre esto en la secci&oacute;n &laquo;Rechazos y apelaciones&raquo;.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<h3><b>Consejos &uacute;tiles para recibir una excepci&oacute;n de seguro de diabetes tipo 1 con &eacute;xito<\/b><\/h3>\n<h4><b>Trabajar en equipo<\/b><\/h4>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Trabaja en conjunto con tu m&eacute;dico para escribir la carta.<\/span><\/p>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Preg&uacute;ntale a tu m&eacute;dico qu&eacute; ha funcionado en otros casos y si sabe de historias de &eacute;xito de pacientes en situaciones similares. Si es as&iacute;, considera usar esos mismos enfoques en la solicitud.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Es probable que tu m&eacute;dico tenga un proceso existente que siga y sepa cu&aacute;les son los pasos que se siguen normalmente. Puede ser que esos detalles te sean &uacute;tiles para comprender los pr&oacute;ximos pasos y las probabilidades de tener &eacute;xito.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Incluye informaci&oacute;n de respaldo para apoyar la solicitud. Las compa&ntilde;&iacute;as de seguros frecuentemente toman decisiones basadas en datos e investigaciones. Incluir informaci&oacute;n de respaldo sobre por qu&eacute; deber&iacute;as ser considerado para una excepci&oacute;n ayudar&aacute; a fortalecer tu caso. Esto es importante si el plan no cubre un medicamento o tratamiento en particular, como con un MCG o p&aacute;ncreas artificial, o si el plan no cubre una marca o medicamento en particular. Aqu&iacute; hay algunos ejemplos de informaci&oacute;n que pueden ayudarte a demostrar que la solicitud es <\/span><a href=\"https:\/\/www.jdrf.org\/resources\/insurance\/common-health-insurance-terms\/#medical-necessity\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>m&eacute;dicamente necesaria<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\">:<\/span><\/p>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Justificaci&oacute;n de la solicitud que indica cu&aacute;l es el medicamento o el tratamiento y por qu&eacute; es necesario.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Fecha de aprobaci&oacute;n de la Administraci&oacute;n de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en ingl&eacute;s) del medicamento o tratamiento deseado.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Pautas cl&iacute;nicas que respaldan la solicitud. Organizaciones como la <\/span><a href=\"https:\/\/www.aace.com\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>Asociaci&oacute;n Estadounidense de Endocrin&oacute;logos Cl&iacute;nicos<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\">, la <\/span><a href=\"http:\/\/www.diabetes.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>Asociaci&oacute;n Estadounidense de Diabetes<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> y la <\/span><a href=\"http:\/\/www.endocrine.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>Sociedad Endocrina<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> publican pautas para el tratamiento y manejo efectivo de la diabetes tipo 1. Adem&aacute;s, <\/span><a href=\"https:\/\/academic.oup.com\/jcem\/article\/101\/11\/3922\/2764917\/Diabetes-Technology-Continuous-Subcutaneous\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>un documento revisado por pares<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> podr&iacute;a ser &uacute;til para apoyar el di&aacute;logo sobre las bombas de insulina y los MCG. tu m&eacute;dico puede ayudarte a encontrar literatura revisada por pares espec&iacute;fica para la situaci&oacute;n. Tambi&eacute;n puedes buscar art&iacute;culos t&uacute; mismo utilizando la <\/span><a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>base de datos PubMed<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> y otras fuentes en l&iacute;nea.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Tu nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) (actual o pasado si ha aumentado) y c&oacute;mo la alternativa deseada ayudar&aacute; a mejorar este valor.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Una breve descripci&oacute;n de tu rutina diaria de manejo de la diabetes tipo 1, como el n&uacute;mero de mediciones por medio de punciones de dedo, inyecciones de insulina o uso de bomba diarios. Este detalle tambi&eacute;n debe incluir c&oacute;mo el medicamento o el tratamiento deseado mejorar&aacute;n tu salud al facilitarte el manejo y el cumplimiento del plan de tratamiento.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Evidencia de uso del medicamento o tratamiento con cobertura. Por ejemplo, algunos planes pueden requerir que primero hayas probado la insulina que tiene cobertura (y requerir evidencia de que tu diabetes tipo 1 empeor&oacute; con la marca con cobertura) antes de aprobar la cobertura para la marca solicitada.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h4><b>Ten en cuenta el tiempo<\/b><\/h4>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Es una buena idea solicitar que se apruebe durante todo el tiempo que seas miembro del plan, si es posible. Si tu p&oacute;liza no lo permite, solicita que se apruebe por el resto del a&ntilde;o para evitar tener que repetir el proceso con frecuencia.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Se pueden otorgar excepciones por adelantado o despu&eacute;s de recibir el tratamiento, as&iacute; que considera si te sientes c&oacute;modo esperando que se resuelva el proceso. Dependiendo de tus circunstancias, es posible que no tengas tiempo para esperar a que la compa&ntilde;&iacute;a de seguros m&eacute;dicos apruebe la excepci&oacute;n antes de recibir tratamiento o medicamentos. Algunos pacientes pueden decidir correr el riesgo y recibir servicios antes de que se apruebe la solicitud. Antes de tomar esta ruta, aqu&iacute; hay algunas cosas que ser&iacute;a bueno saber.<\/span>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Considera a una paciente con diabetes tipo 1 de 27 a&ntilde;os que ha estado manejando su condici&oacute;n durante dos a&ntilde;os. Ella y su m&eacute;dico determinan que necesita un MCG. Le dan una receta para el MCG, pero descubre que no tiene cobertura. Entonces tiene dos opciones:<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Puede enviar una solicitud de excepci&oacute;n a la compa&ntilde;&iacute;a de seguros m&eacute;dicos pidi&eacute;ndoles que aprueben el MCG.<\/span><\/p>\n<p><i><span style=\"font-weight: 400;\">O<\/span><\/i><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Puede recibir el MCG, pagar el costo total por adelantado y apelar m&aacute;s tarde si la compa&ntilde;&iacute;a de seguros m&eacute;dicos rechaza la cobertura.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Estos son algunos de los factores que ella podr&iacute;a considerar al tomar esta decisi&oacute;n. Revisa la siguiente tabla, luego piensa c&oacute;mo esos factores podr&iacute;an afectar tu propia decisi&oacute;n.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">&nbsp;<\/span><\/p>\n<table style=\"border-style: double;\" border=\"1\">\n<tbody>\n<tr>\n<td><b>&nbsp;<\/b><\/td>\n<td><b>ELLA BUSCA UNA EXCEPCI&Oacute;N ANTES DE ADQUIRIR EL MCG<\/b><\/td>\n<td><b>ADQUIERE EL MCG ANTES DE TENER APROBACI&Oacute;N<\/b><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><b>COSTO<\/b><\/td>\n<td><span style=\"font-weight: 400;\">El costo del MCG se comparte con la compa&ntilde;&iacute;a de seguros si se aprueba la excepci&oacute;n. Si le preocupa poder pagar el <\/span><a href=\"https:\/\/www.jdrf.org\/resources\/insurance\/common-health-insurance-terms\/#out-of-pocket-costs\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>costo de bolsillo<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> del MCG, puede decidir buscar una excepci&oacute;n para asegurarse de que el plan pueda cubrirlo.<\/span><\/td>\n<td><span style=\"font-weight: 400;\">Paga en su totalidad por adelantado, con el potencial de alg&uacute;n reembolso por parte de la compa&ntilde;&iacute;a de seguros. Podr&iacute;a ser apropiado si ella puede pagar el costo total del MCG sin que el plan lo cubra. Si se aprueba la apelaci&oacute;n, es posible que la compa&ntilde;&iacute;a de seguros a&uacute;n no cubra el costo total del MCG.<\/span><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><b>GRAVEDAD O NECESIDAD&nbsp;<\/b><\/td>\n<td><span style=\"font-weight: 400;\">El tratamiento se retrasa <\/span><span style=\"font-weight: 400;\">si no necesita urgentemente el MCG y se puede retrasar el tratamiento de manera segura, puede tener tiempo para esperar a que la compa&ntilde;&iacute;a de seguros apruebe la excepci&oacute;n antes de comprar el MCG. En algunos casos inusuales, el m&eacute;dico podr&iacute;a tener muestras gratuitas de un medicamento de marca que puede proporcionar temporalmente mientras se revisa la solicitud.<\/span><\/td>\n<td><span style=\"font-weight: 400;\">El tratamiento se recibe m&aacute;s r&aacute;pidamente. <\/span><span style=\"font-weight: 400;\">Si su condici&oacute;n empeora si no comienza el tratamiento con un MCG pronto, es posible que deba comprar el MCG y dialogar con la compa&ntilde;&iacute;a de seguros despu&eacute;s del hecho para recibir un reembolso o apelar la decisi&oacute;n de la aseguradora de no darle cobertura. En este caso, ser&aacute; mejor para ella tener opciones de respaldo para pagar el tratamiento de su bolsillo.<\/span><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">&nbsp;<\/span><\/p>\n<p>[landingposts posttype=&raquo;post&raquo; invisible=&raquo;JDRF-Alliance-ES&raquo; content=&raquo;subtitle&raquo; image=&raquo;full&raquo; display=&raquo;3&Prime; readmore=&raquo;false&raquo;]<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Este recurso es parte de una gu&iacute;a para seguros para personas con diabetes tipo 1. Este contenido fue producido originalmente por la JDRF en ingl&eacute;s y fue traducido al espa&ntilde;ol como parte de la Alianza JDRF &ndash; Beyond Type 1. 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