{"id":33018,"date":"2016-05-09T23:49:33","date_gmt":"2016-05-09T23:49:33","guid":{"rendered":"https:\/\/beyondtype2.org\/?post_type=resources&#038;p=33018"},"modified":"2024-11-29T23:32:02","modified_gmt":"2024-11-29T23:32:02","slug":"companias-de-seguros-explorando-los-rechazos","status":"publish","type":"resources","link":"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/companias-de-seguros-explorando-los-rechazos\/","title":{"rendered":"Compa\u00f1\u00edas de seguros &#8211; explorando los rechazos"},"content":{"rendered":"<p><b>Nota<\/b><span style=\"font-weight: 400;\">: Este art&iacute;culo es parte de nuestra biblioteca de recursos de <\/span><a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/vida-diaria\/\"><b>Vida Diaria<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\">. Para informarte m&aacute;s sobre las muchas cosas que afectan tu salud y el manejo diario de la diabetes tipo 1, visita <\/span><a href=\"https:\/\/beyondtype1.org\/es\/vida-diaria\/\"><b>aqu&iacute;<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\">.<\/span><\/p>\n<hr>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Lidiar con la diabetes ya es bastante dif&iacute;cil. Agr&eacute;gale tener que explorar las compa&ntilde;&iacute;as de seguros e intentar conseguir cobertura para suministros o dispositivos por los que t&uacute; o tu empleador aparentemente han pagado puede ser m&aacute;s que un dolor de cabeza, puede ser una gran pesadilla. Cuando se trata de seguros, hay una docena de variables a considerar en t&eacute;rminos de qu&eacute; plan tienes y qu&eacute; es lo que realmente cubre. Si tu m&eacute;dico te lo ha recetado, &iquest;no es eso suficiente? En muchos casos, no lo es y las personas se enfrentan a rechazos para los equipos que salvan vidas y mejoran la vida. Esto es lo que hemos aprendido en caso de que te rechazaran un dispositivo para la diabetes o un suministro que tu m&eacute;dico te ha recetado.<\/span><\/p>\n<h2><b>Establece si realmente te lo han rechazado o no<\/b><\/h2>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">El hecho de que algo no haya llegado por correo no significa necesariamente que haya sido rechazado. Si te lo rechazan, recibir&aacute;s una carta en el correo que detalla lo siguiente:<\/span><\/p>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">lo que te han negado<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">el motivo o motivos detallando por qu&eacute; se ha rechazado<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">tu n&uacute;mero de caso<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">tu derecho a apelar (y a d&oacute;nde enviar una apelaci&oacute;n)<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Si no recibes una carta como esta, comun&iacute;cate con tu compa&ntilde;&iacute;a de seguros y pregunta si tu solicitud ha sido procesada. (Es posible que todav&iacute;a se est&eacute; procesando y no se haya tomado una decisi&oacute;n con respecto a tu solicitud).<\/span><\/p>\n<p><b>Si te lo rechazan<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> &ndash; Espera la carta (*ver abajo)<\/span><\/p>\n<p><b>Si no te lo rechazan y no has recibido tus suministros o dispositivo<\/b><span style=\"font-weight: 400;\">, podr&iacute;a ser por las siguientes razones:<\/span><\/p>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Problema con el proveedor<\/b><span style=\"font-weight: 400;\">. En ocasiones, un proveedor dice que el dispositivo o los suministros no est&aacute;n cubiertos porque no est&aacute;n contratados para suministrar ese dispositivo o suministros. Deber&aacute;s considerar elegir un nuevo proveedor en tu lista de DME (equipo m&eacute;dico duradero, por sus siglas en ingl&eacute;s). Tu seguro puede proporcionarte una lista de proveedores que est&eacute;n contratados para suministrarte tu equipo.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Problema con la farmacia. <\/b><span style=\"font-weight: 400;\">En algunos casos, tu art&iacute;culo no figura en la lista de DME, sino en &laquo;Beneficios de farmacia&raquo;. (El problema es que est&aacute;s buscando en el &laquo;departamento equivocado&raquo;). Llama a tu compa&ntilde;&iacute;a de seguros y habla con la divisi&oacute;n de farmacias y pregunta si tu dispositivo o suministros est&aacute;n cubiertos por estos &laquo;Beneficios de farmacia&raquo;. <\/span><b>NOTA<\/b><span style=\"font-weight: 400;\">: <\/span><a href=\"http:\/\/www.dexcom.com\/reimbursement\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>Dexcom<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> tiene &uacute;tiles <\/span><a href=\"http:\/\/www.dexcom.com\/reimbursement\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>archivos<\/b><\/a> <a href=\"http:\/\/www.dexcom.com\/reimbursement\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>PDF<\/b><\/a> <a href=\"http:\/\/www.dexcom.com\/reimbursement\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>descargables<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> que puedes enviar a tu compa&ntilde;&iacute;a de seguros para disputas de reembolso que caen bajo esta categor&iacute;a.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h2><b>Si te rechazan&hellip;<\/b><\/h2>\n<ol>\n<li><b> Mira el motivo del rechazo. <\/b><\/li>\n<\/ol>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Si la raz&oacute;n no se ajusta a lo que respalda tus registros m&eacute;dicos, el problema podr&iacute;a ser que tus registros no sean exactos (al llenarlos o al entregarlos correctamente a la compa&ntilde;&iacute;a de seguros).<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">P&iacute;dele a tu m&eacute;dico que revise estos registros y vuelve a enviar su solicitud. (A veces puede ser tan simple como que no olvid&oacute; mencionar que tienes &laquo;hipoglucemia sin s&iacute;ntomas de alarma&raquo;.).<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">P&iacute;dele a tu m&eacute;dico que escriba una carta de &laquo;necesidad m&eacute;dica&raquo; para el dispositivo o suministros. (Esto es importante que se haga de inmediato, porque simplemente fortalecer&aacute; tu caso.).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<ol start=\"2\">\n<li><b> Solicita una evaluaci&oacute;n entre m&eacute;dicos<\/b><\/li>\n<\/ol>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Aqu&iacute; es donde tu m&eacute;dico habla con otro profesional m&eacute;dico (proporcionado por la compa&ntilde;&iacute;a de seguros) sobre por qu&eacute; el dispositivo o los suministros son &laquo;m&eacute;dicamente necesarios&raquo;.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Despu&eacute;s de la conversaci&oacute;n, sabr&aacute;s dentro de 24 horas si est&aacute; aprobado o no.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<ol start=\"3\">\n<li><b> Apelaci&oacute;n<\/b><\/li>\n<\/ol>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Este es el comienzo de un proceso que te puede tomar de 30 a 60 d&iacute;as para recibir noticias de tu compa&ntilde;&iacute;a de seguros en la primera ronda. NO TE RINDAS. Se estima que hasta el 80 % de las personas a las que las compa&ntilde;&iacute;as de seguros les rechazaron el equipo m&eacute;dico no apelan, y las compa&ntilde;&iacute;as de seguros est&aacute;n confiando en eso.<\/span><\/p>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Examina las pautas de la pol&iacute;tica de la compa&ntilde;&iacute;a de seguros.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Si tu compa&ntilde;&iacute;a, por ejemplo, rechaza todos los MCG (medidores continuos de glucosa, por sus siglas en ingl&eacute;s), busca qu&eacute; investigaci&oacute;n proporcionan que los respalde. A veces se le rechaza a un determinado grupo de edad basado en investigaciones obsoletas. (Por ejemplo, &laquo;la falta de efectividad para pacientes menores de 8 a&ntilde;os&raquo;). <\/span><b>NOTA<\/b><span style=\"font-weight: 400;\">: Usar marcadores o restricciones de edad es una buena indicaci&oacute;n de que la investigaci&oacute;n de apoyo est&aacute; desactualizada. Esto puede estar <\/span><a href=\"https:\/\/www.eeoc.gov\/laws\/statutes\/adea.cfm\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>sujeto a la Ley de Discriminaci&oacute;n por Edad<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> (1975), y podr&iacute;as estar protegido por esto, por lo tanto, c&iacute;talo en tu apelaci&oacute;n si corresponde.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Busca investigaciones que respalden tu reclamo:<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> busca en sitios de buena reputaci&oacute;n como la <\/span><a href=\"http:\/\/www.diabetes.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>ADA<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> (Asociaci&oacute;n Americana de Diabetes, seg&uacute;n sus siglas en ingl&eacute;s) e incluso en los sitios web de los fabricantes de este equipo. (<\/span><a href=\"https:\/\/www.myomnipod.com\/clinical.php\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>Omnipod,<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> por ejemplo, ofrece excelentes recursos que respaldan el uso de sus equipos). Busca en Google tu pregunta: &laquo;&iquest;Los CGM ayudan a los adolescentes a controlar su diabetes?&raquo; Te sorprender&iacute;a lo que puedes encontrar simplemente buscando en l&iacute;nea.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Busca organizaciones que respalden tu reclamo. <\/b><span style=\"font-weight: 400;\">Por ejemplo, es de gran importancia si la <\/span><a href=\"http:\/\/www.diabetes.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>ADA<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> respalda tu reclamo, y debes citarlo.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Averig&uuml;a si existen leyes federales o estatales que respalden tu reclamo.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Por ejemplo, algunas leyes estatales dicen que una compa&ntilde;&iacute;a de seguros no puede rechazarle una bomba a una persona con diabetes. Consulta <\/span><a href=\"http:\/\/www.ncsl.org\/research\/health\/diabetes-health-coverage-state-laws-and-programs.aspx\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b>AQU&Iacute;<\/b><\/a><span style=\"font-weight: 400;\"> para ver cu&aacute;les son las leyes estatales para el cuidado de la diabetes.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Escribe tu apelaci&oacute;n.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Ahora que haz realizado tu investigaci&oacute;n y tienes las referencias para respaldar tu reclamo, ya est&aacute;s listo para escribir la apelaci&oacute;n.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h2><b>C&oacute;mo escribir una apelaci&oacute;n<\/b><\/h2>\n<ol>\n<li><b> Considera el tono.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Esto significa que debes tomar en cuenta c&oacute;mo te diriges a quien lo leer&aacute;. Por ejemplo, no escribas como la madre de alguien que est&aacute; agotada y enojada por tener que pasar por este tedioso proceso, sino como una defensora que no est&aacute; tan emocionalmente involucrada. Decirle al revisor de la apelaci&oacute;n que no puedes pagarlo por tu cuenta probablemente no ayude.<\/span><\/li>\n<li><b> Usa vocabulario profesional.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Trata de escribir de manera concisa y clara, utilizando la terminolog&iacute;a m&eacute;dica que hayas encontrado en tu investigaci&oacute;n cuando corresponda. Cuanto m&aacute;s parezca que proviene de un abogado o un profesional de la salud, m&aacute;s probable es que te tomen en serio.<\/span><\/li>\n<li><b> Organiza la informaci&oacute;n.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> divide tus puntos en p&aacute;rrafos y usa vi&ntilde;etas para detallar la evidencia de respaldo que hayas acumulado. Ser&aacute; m&aacute;s f&aacute;cil leer y respaldar a&uacute;n m&aacute;s tu reclamo en un formato profesional.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Introducci&oacute;n.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Esto debe incluir tu n&uacute;mero de caso y detalles: el art&iacute;culo &laquo;x&raquo; fue rechazado para el paciente &laquo;x&raquo; y que est&aacute;s apelando esta decisi&oacute;n.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Detalles del rechazo.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Da la raz&oacute;n que la compa&ntilde;&iacute;a ha dado para el rechazo (esto deber&iacute;a haber sido detallado para ti y literalmente lo puedes copiar palabra por palabra).<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Explica qu&eacute; hace el dispositivo o los suministros.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Utiliza t&eacute;rminos sencillos, suponiendo que la persona que lo lea no tendr&aacute; ninguna experiencia con la diabetes. Por ejemplo, explica qu&eacute; hace un CGM y c&oacute;mo ayuda en el manejo de la diabetes.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Proporciona investigaciones.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Esto es todo lo que has recopilado que respalde tu reclamo, ya sea por ley estatal o federal, a estudios m&eacute;dicos recientes.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Proporciona datos m&eacute;dicos personales.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Esto podr&iacute;a ser tu historial de hipoglucemias o tus datos de A1C. Esta informaci&oacute;n debe respaldar tu reclamo de &laquo;necesidad m&eacute;dica&raquo;.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Explica las situaciones aplicables.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Si necesitas una bomba para tu ni&ntilde;o porque es dif&iacute;cil lograr las dosis con las inyecciones diarias m&uacute;ltiples, o si tu programa deportivo de alto nivel con frecuencia causa hipoglucemia horas despu&eacute;s de que termina la pr&aacute;ctica, esto debe incluirse. Solo recuerda correlacionar c&oacute;mo las situaciones se relacionan con la necesidad m&eacute;dica y ten cuidado de evitar las razones de &laquo;conveniencia&raquo;.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Complicaciones detalladas.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Habla sobre las <\/span><b>complicaciones <\/b><span style=\"font-weight: 400;\">a largo y corto plazo. Si dicho dispositivo o equipo no est&aacute; recetado, estos son los resultados basados &#8203;&#8203;en la investigaci&oacute;n &laquo;x&raquo;.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><b>Conclusi&oacute;n.<\/b><span style=\"font-weight: 400;\"> Dir&iacute;gete a la conclusi&oacute;n diciendo que por todas estas razones enumeradas, el dispositivo &laquo;x&raquo; es &laquo;m&eacute;dicamente necesario&raquo; para el paciente &laquo;x&raquo;. Concluye escribiendo &laquo;Gracias por su pronta y satisfactoria resoluci&oacute;n de este asunto&raquo;.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Despu&eacute;s de 30 a 60 d&iacute;as, se aprobar&aacute; o se rechazar&aacute; nuevamente. Si no has recibido una &laquo;revisi&oacute;n externa&raquo; (una revisi&oacute;n realizada por alguien externo a la compa&ntilde;&iacute;a), contin&uacute;a apelando. No te rindas. Recuerda que a nadie le importa tanto como a ti. Tienes que ser tu propio defensor y debes ser implacable en eso.<\/span><\/p>\n<hr>\n<p><i><span style=\"font-weight: 400;\">Fuente: Samantha Arceneaux, defensora voluntaria para el seguro de diabetes. Para conseguir m&aacute;s informaci&oacute;n sobre rechazos de seguro pedi&aacute;trico para MCG o bombas, visita <\/span><\/i><a href=\"http:\/\/arceneauxfamily.blogspot.com\/2015\/05\/so-insurance-wants-to-deny-your-cgm-or.html\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><b><i>AQU&Iacute;<\/i><\/b><\/a><i><span style=\"font-weight: 400;\">.<\/span><\/i><\/p>\n\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Nota: Este art&iacute;culo es parte de nuestra biblioteca de recursos de Vida Diaria. Para informarte m&aacute;s sobre las muchas cosas que afectan tu salud y el manejo diario de la diabetes tipo 1, visita aqu&iacute;. Lidiar con la diabetes ya es bastante dif&iacute;cil. 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