Comprender los diferentes tipos de planes de seguro

Para obtener más guías sobre costos y cobertura de atención médica, consulta Seguro médico + diabetes tipo 1.

Es la temporada de seleccionar la cobertura de atención médica para el próximo año, y si te sientes abrumado por la gran cantidad de opciones y la confusa terminología de los seguros , definitivamente no estás solo. Estamos aquí para ayudarte a explorar los diferentes tipos de seguro médico, para que pueda elegir el plan que sea mejor para ti y para manejar tu diabetes tipo 1 (DT1). Porque sabemos que es fundamental encontrar el mejor seguro médico cuando se vive con una condición crónica como la diabetes.

HMO, PPO, EPO: ¿Cuál es la diferencia?

Cuando ves abreviaturas como HMO, PPO y EPO, puede parecer un gran plato de sopa de letras, pero estas letras en realidad indican el tipo de acceso que tu plan te brindará a los proveedores de salud dentro y fuera de la red. Las diferencias entre estos planes pueden ser pequeñas y pueden variar entre proveedores, por lo que es posible que debas profundizar en los detalles esenciales para asegurarte de comprender los detalles específicos de cada plan. Si tienes un médico o endocrinólogo al que realmente quieras visitar, verifica si es un proveedor dentro de la red a través de cada plan para que puedas encontrar el plan que te permitirá verlo a un costo menor. Esta puede ser una forma útil de limitar las opciones de seguro.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): una HMO generalmente se limita a una red más pequeña de proveedores de salud y hospitales que están afiliados a la HMO. La atención fuera de la red generalmente no está cubierta y deberás obtener una derivación de tu médico de atención primaria para ver a un especialista.

Organización de proveedores exclusivos (EPO): una EMO es muy similar a una HMO. Por lo general, el plan cubre una red limitada de proveedores. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con una HMO, a menudo puedes consultar a un especialista sin obtener una derivación.

Organización de proveedores preferidos (PPO): una PPO ofrece una red más amplia de proveedores y es más fácil consultar a un proveedor fuera de la red para recibir atención. Con una PPO, por lo general pagará menos por visitar a un proveedor o un hospital dentro de la red, pero puede consultar a especialistas fuera de la red sin una derivación, a un costo adicional.

Oro, plata, bronce y platino: Entendiendo los niveles

Si contratas tu seguro médico a través del Mercado de Seguros Médicos (como healthcare.gov), verá los planes clasificados por descriptores metálicos, desde bronce hasta platino. Estas designaciones reflejan diferencias en las primas mensuales (cuánto paga por el seguro médico por mes), el costo de la atención (la factura que recibe de su médico después de cada cita) y su deducible (la cantidad que debe pagar de su bolsillo por la atención médica antes de que su plan de seguro médico cubra más gastos médicos). Todos los planes médicos del Mercado cubrirán ciertos servicios preventivos antes de que alcance su deducible, incluidas muchas vacunas, exámenes de detección y control de la natalidad. Los planes a través del Mercado también ofrecen ahorros de impuestos basados en los ingresos si califica. Y todos los planes del Mercado deben cubrir el tratamiento de condiciones preexistentes y no pueden aumentar las tarifas o negarse a pagar la atención médica esencial para tratar su diabetes. (Esto se aplica a los planes médicos ofrecidos a través del Mercado, pero puede no ser cierto para otros sitios web que venden seguros médicos. Tenga cuidado si está pensando en comprar un plan médico en otro lugar). Aquí hay un vistazo más de cerca a lo que ofrece cada nivel de metal.

Bronce:

• Prima mensual baja.
• Mayor costo de la atención.
• Deducibles altos: a menudo tendrá que pagar miles de dólares por adelantado por la atención antes de alcanzar su deducible.
• Es útil para cubrir problemas médicos graves con altos costos de salud, pero deberá pagar la mayor parte de la atención de rutina sin ninguna ayuda de su proveedor de seguros.

Plata:

• Prima mensual moderada.
• Costos moderados de atención.
• Deducibles moderados: generalmente más bajos que los de un plan bronce, pero aún así bastante significativos.

Oro:

• Prima mensual alta.
• Bajos costos de atención.
• Deducibles mucho más bajos, generalmente cercanos a unos pocos cientos de dólares.
• Tendrá un costo de salud mensual más alto, pero si anticipa que necesitará atención médica regular durante todo el año, podría ayudarle a ahorrar dinero a largo plazo.

Platino:

• Prima mensual más alta.
• El costo más bajo de atención.
• Los deducibles son muy bajos y fáciles de alcanzar a principios de año, por lo que su plan comenzará a cubrir más costos antes.
• Este plan cubrirá la mayoría de sus costos médicos y puede ser una buena opción si sabe que necesitará atención frecuente o costosa.

Planes de salud catastróficos

Los planes de salud catastróficos solo cubren los peores escenarios médicos. Tienen un costo bajo, pero siempre tienen un deducible muy alto, lo que significa que tendrá que pagar la factura de los gastos médicos de rutina o no catastróficos. Los planes catastróficos pueden cubrir servicios de salud preventivos, como su examen físico anual. Puede calificar para un plan catastrófico si tiene menos de 30 años o si cumple con ciertas exenciones de asequibilidad relacionadas con los ingresos. Si bien los planes catastróficos pueden ser una de las opciones más asequibles al principio, la mayoría de la atención médica costará más. Si necesita atención regular para tratar y controlar la diabetes tipo 1 u otras afecciones, esta sería una opción costosa.

Considere todo el paquete de seguro de salud, especialmente el cuidado de la diabetes

Cuando esté seleccionando una cobertura de atención médica , considere cuáles serán sus costos médicos totales, no solo su factura mensual. Los números importantes que debe considerar son su prima mensual, deducible, copagos y coaseguro y el máximo de desembolso personal (la cantidad máxima que pagará en un solo año antes de que su plan pague el 100 por ciento de los costos cubiertos). Para encontrar el mejor plan para usted, haga una lista de sus gastos de salud habituales, incluidas las visitas al médico, los suministros médicos y las recetas. Si sus costos anuales se acumulan, probablemente sea una buena idea seleccionar un plan con un nivel de cobertura más alto, ya que probablemente le ahorrará dinero a largo plazo. Además, consulte con cada proveedor de seguro médico para investigar cuáles de sus gastos previstos para servicios y suministros para la diabetes, como insulina, tiras reactivas o monitores continuos de glucosa, están cubiertos. A menudo, puede encontrar esta información en el resumen de beneficios y cobertura de cada plan, pero es posible que deba llamar para preguntar sobre los detalles. A continuación, se incluyen algunos ejemplos de preguntas que puede hacer para ayudarlo a estimar sus costos de atención médica:

• ¿Están cubiertos los medicamentos recetados y la atención preventiva antes de alcanzar su deducible?
• ¿Se aplican límites de cobertura anuales o trimestrales a los tratamientos o suministros médicos que sabe que necesitará? De ser así, averigüe si puede obtener tiras reactivas adicionales cubiertas, por ejemplo, con documentación y autorización previa de su proveedor.
• Si planea cambiar a una bomba de insulina o reemplazar su equipo actual, averigüe si su modelo preferido está cubierto y cuánto pagará (llamado monto de coseguro).