CONSEGUIR SEGURO POR TU CUENTA — MI ATROPELLADO RECORRIDO

Este año, me estoy enfrentando a mi aterrador cumpleaños número 26: aquel en el que ya no puedo seguir siendo dependiente del plan de seguro de salud de mis padres y debo seleccionar mi propio plan de las opciones disponibles para mí. Tengo suerte en este momento de mi vida porque tengo algunas opciones de seguro. Pero a la vez no tengo suerte, ya que todos tenemos un problema de salud preexistente muy costoso llamado diabetes tipo 1.

Me he estado estresando por mi cumpleaños número 26 desde hace años. En el bachillerato, aprendí que vivo en un estado que no tiene un requisito de seguro específico para la cobertura de diabetes (todavía es uno de los cuatro que no lo tiene). Las mediciones cuestan al menos $ 10 por día, los costos de insulina están aumentando y uso una bomba de insulina con MCG (medidor continuo de glucosa).

Son muchas cosas. Necesitamos muchas cosas para mantenernos vivos, y todo eso requiere de documentación, y recorrer ese loco sistema es un reto adicional para todos los estadounidenses, pero especialmente para aquellos de nosotros que tenemos preocupaciones médicas diarias inmediatas. Manejar la diabetes tipo 1 es un trabajo diario, y traducir los planes de seguro médico puede ser otro trabajo a tiempo parcial además de todo.

Supe cuál era mi siguiente paso después de una tonelada de investigación y muchas conversaciones con mi representante de seguros. Esto es lo que aprendí…

Lista de suministros

Me aseguré de tener una lista completa de todas mis recetas y suministros. La insulina, las tiras reactivas, las lancetas y el glucagón tienden a caer dentro de los planes de recetas médicas. Las bombas de insulina, los equipos de infusión, los reservorios y los MCG se encuentran en una categoría denominada «equipo médico duradero», o DME (por sus siglas en inglés), para abreviar. El DME generalmente está bajo el plan médico. Si los planes que estés considerando no ofrecen cobertura para cualquiera de las cosas que necesitas (y es posible que los planes de primas más bajas no cubran el DME), tendrás que considerar pagar por esas cosas o elegir un plan diferente.

Formularios

Las recetas médicas generalmente están en lo que las compañías llaman «formularios» en estos días, que básicamente es una lista de cosas que ellos cubren. Por ejemplo, dado que Humalog y Novolog son insulinas de acción rápida similares, un plan puede cubrir una o la otra. Debes solicitar ver el formulario y buscar todas tus recetas médicas en él. Si los medicamentos que usas no están allí, pregunta si los cubrirán con una «carta de necesidad médica». Es probable que tengas que pagar el precio «fuera del formulario», pero eso es mejor que el gasto total.

Carta de Necesidad Médica

También conocida como «autorización previa». Este es un documento de tu médico que indica que necesitas esta terapia. Se necesita en la mayoría de los casos con las bombas de insulina, los MCG y los suministros que lo acompañan. Cuando cambies de planes debido a un evento calificador (como cambiar de trabajo o cumplir 26 años o graduarte de tu plan de estudiante), asegúrate de informarle a tu médico para que pueda poner en marcha la documentación y no tengas demoras para conseguir las cosas que necesitas.

La red

Una red es el conjunto de médicos que pagará la compañía de seguros para que tú visites. Cuando cambias de planes, generalmente puedes buscar para averiguar si tus médicos actuales están en la red. Si no están, dependiendo de tu relación con ellos, podrías ver si te pueden hacer una recomendación sobre a quién más ver en tu ciudad si vives en una ciudad con opciones.

La prima

Esta es la cantidad que pagas cada mes para estar en el plan. Tiende a haber una relación inversa entre la prima y el deducible, por lo que cuanto mayor sea la prima, menor será el deducible. Presta atención a estos dos números para calcular tus costos. Pagarás la prima todos los meses, ya sea que uses o no el plan, o que cumplas con tu límite de gastos de bolsillo.

El deducible

El deducible es lo que pagas antes de que el plan cubra todo. Si tienes un plan de deducible alto o un plan de HSA (cuenta de ahorros de salud, según sus siglas en inglés), deberás pagar este monto antes de que el plan cubra algo. Si tienes un plan PPO (Organización de proveedores preferidos, según sus siglas en inglés), pagarás tu parte del costo de la atención hasta que alcances tu deducible. Después de alcanzar tu deducible, tu plan lo cubrirá todo. Las recetas médicas no siempre cuentan para el deducible.

Límite de gastos adicionales

Este es el monto máximo que pagarás por gastos médicos y medicamentos recetados. Es más que tu deducible, pero una vez que pagues este monto, ya solo pagarás tu prima durante el resto del año. Si cumples con tu límite de desembolso directo a través de tu plan de medicamentos recetados antes de alcanzar el deducible a través del plan médico, no tendrás que cumplir con el deducible encima de eso.

El coseguro

Este es el porcentaje del costo que compartes entre el plan y tú mismo. El DME generalmente se enumera por porcentajes de coseguro (por ejemplo, 80 % de cobertura, 20 % de tu parte).

1. Copago. Esta es una tarifa fija que pagas por ciertos servicios. Las visitas al médico generalmente tienen un copago.
2. HSA. Cuenta de ahorros de salud, por sus siglas en inglés. Para los planes de HSA, puedes apartar dinero antes de los impuestos para tu atención médica. La cuenta bancaria de HSA está vinculada a ti y puede renovarse año tras año, por lo que si guardas más dinero del que usas en el año del plan o en el año calendario, se transferirá al año siguiente. Estos planes tienden a tener primas más bajas y deducibles más altos.
3. Año del plan versus año calendario. Tu plan puede ejecutarse en un ciclo de 12 meses que no es el calendario de enero a diciembre. Por ejemplo, mi lugar de trabajo tiene un año de plan que es igual al año fiscal del 1 de julio al 30 de junio. Es posible que quieras preguntar qué beneficios se ejecutan en un año calendario o en un año de plan si difieren.
4. PPO. Organización de proveedores preferidos, por sus siglas en inglés. Estos planes ofrecen copagos y coseguros sin cumplir primero el deducible. Tú, el usuario, no soportas la mayor parte de los costos de su atención por adelantado. Tienden a tener primas más altas y deducibles más bajos.
5. FSA. Cuenta de ahorro flexible, por sus siglas en inglés. Esta es una cuenta de impuestos anticipados para personas en planes PPO. La FSA difiere de la HSA en que tiene una política de «Úselo o piérdalo». Si apartas dinero en tu FSA que no te gastas en el período designado de 12 meses, ya no estará. Sin embargo, puedes usar esta cuenta para asuntos relacionados con la salud más allá de tus citas y suministros, como para gafas y lentes de contacto.

¡Hay tanta terminología para aprender y tantas cosas para considerar! La forma en que funcionan las matemáticas es que sumas hasta 12 meses de pagos de primas y el límite de gastos adicionales, y eso es lo máximo que pagarás por la atención médica en ese año. Debido al costo de los suministros para la diabetes, sé que cumpliré ese límite de gastos adicionales. La gran decisión para aquellos de nosotros con diabetes tipo 1 es si deseas pagar ese costo por adelantado en un plan HSA o si deseas compartir ese costo durante un período de tiempo con un plan PPO.

Espero que esta guía te ayude a calcular tus costos de atención médica y qué tipo de cobertura elegir. El acceso a medicamentos y suministros con frecuencia es difícil, y estar atrapados con un plan de seguro que en realidad no nos ayuda puede hacer que las cosas sean aún más difíciles. Si tienes preguntas específicas, por favor llama a tu compañía de seguros para que te den una aclaración. Y recuerda que no estás solo en esta enfermedad. Nunca.